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2 octobre 2017
 
 
 
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Item 195 Syndrome douloureux régional complexe.
 

Diagnostic et traitement d’un syndrome douloureux régional complexe

 

Pascal Giraux and Arnaud Dupeyron

 

 

Terminologie
Définition
Épidémiologie
Physiopathologie
Circonstances d’apparition, facteurs déclenchants
Signes cliniques
Diagnostic
Évolutions et formes cliniques
Diagnostic différentiel
Examens complémentaires
Prévention
Prise en charge



Item 195 Syndrome douloureux régional complexe.



Objectifs pédagogiques
Diagnostiquer un syndrome douloureux régional complexe.
Connaître les principes généraux du traitement.


 

I Terminologie

La définition du terme syndrome douloureux régional complexe (SDRC en français et CRPS en anglais pour Complex Regional Pain Syndrome) est récente (1993). C’est pourquoi le terme d’algodystrophie (SDRC de type 1) demeure encore d’emploi courant en France (Reflex Sympathic Dystrophy Syndrome en anglais), ainsi que celui de causalgie (SDRC de type 2). Lors d’une localisation au membre supérieur, le terme de syndrome épaule-main reste souvent employé. Une variété d’autres termes existent, qu’il n’est pas nécessaire de connaître.

 

II Définition

Puisqu’il s’agit d’un syndrome, la définition du SDRC est clinique.
On retient comme définition actuelle du SDRC celle de l’IASP (International Association for the Study of Pain) dans sa version de 1999, dit « critères de Budaspest ».
Le SDRC correspond un tableau clinique douloureux qui a pour caractéristiques principales :
une douleur régionale, continue, spontanée ou provoquée, qui paraît disproportionnée en intensité ou en durée par rapport à l’évolution attendue de l’événement déclenchant ;
cette douleur régionale ne correspond pas à un territoire nerveux périphérique (tronculaire ou radiculaire) ;
cette douleur peut être associée à des signes cliniques moteurs, sensitifs, sudomoteurs, vasomoteurs, trophiques qui peuvent être inconstants et variables dans le temps.
On distingue le SDRC :
de type 1 : en l’absence de lésion nerveuse périphérique patente ; ancien terme d’algodystrophie ;
de type 2 : en cas de lésion nerveuse périphérique patente ; ancien terme de causalgie.

 

III Épidémiologie

L’incidence annuelle du SDRC (type 1) est faible, estimée entre 5 et 25 pour 100 000.
Sex-ratio : 3 à 4 femmes/1 homme (sans explication connue).
Pic de fréquence entre 50 et 70 ans, mais le SDRC est possible à tout âge.
La cause la plus fréquente est traumatique (40 %).
Le membre supérieur est plus souvent atteint.
Il n’est pas reconnu de facteur psychologique prédisposant (anxiété, dépression).

 

IV Physiopathologie

La physiopathologie du SDRC est complexe et encore insuffisamment connue ; c’est pourquoi les traitements proposés sont symptomatiques plutôt que curatifs.
Il est actuellement établi qu’il existe des dysfonctionnements neurologiques :
périphériques (inflammation neurogène périphérique) ;
médullaires (dysfonctionnements sympathiques et sensitifs) ;
cérébraux (réorganisations fonctionnelles des cortex sensitifs et moteurs).
Les phénomènes pathologiques médullaires et cérébraux sont actuellement considérés comme un exemple de plasticité maladaptative.

 

V Circonstances d’apparition, facteurs déclenchants

Les circonstances de déclenchement d’un SDRC peuvent être :
un traumatisme tendineux, articulaire ou osseux : entorse, tendinite, fracture (poignet ++), intervention orthopédique, immobilisation prolongée d’un membre ;
une lésion neurologique centrale : accident vasculaire cérébral (AVC ++), traumatisme crânio-encéphalique, lésion médullaire ;
une lésion neurologique périphérique : compression ou plaie d’un tronc nerveux (syndrome du canal carpien…) ;
plus rarement une lésion viscérale : infarctus du myocarde, péricardite.


Il n’y a pas de corrélation entre la gravité du facteur déclenchant et la gravité du SDRC.


Dans 5 à 10 % des cas, aucun facteur déclenchant n’est retrouvé.

 

VI Signes cliniques

La douleur est le symptôme central du SDRC.
Les autres signes sont inconstants et s’associent de façon variable.
La symptomatologie du SDRC est fluctuante (chez un même patient).
Aucun des signes cliniques n’est spécifique du SDRC.
Le tableau 10.1 décrit les signes cliniques qui s’intègrent au SDRC (figures 10.1 et 10.2) et doivent être recherchés à l’interrogatoire et à l’examen clinique.
Tableau 10.1 Liste des signes cliniques du SDRC

 

Catégories Signes cliniques Remarques
Douleur Régionale, continue, superficielle et profonde La douleur est présente tout au long de la pathologie. Son intensité est variable
  Spontanée ou provoquée  
  Hyperalgésie (nociceptive) Perception d’une douleur forte pour un stimulus nociceptif faible. Utilisation de l’EVA
  À type de serrement, de brûlure Utilisation du score DN4
Sensibilité Allodynie Perception douloureuse d’un stimulus non douloureux : tactile (toucher mobile) et/ou mécanique (mobilisation articulaire passive) et/ou thermique (chaud ou froid) et/ou à la pression
  Hypoesthésie ou hyperesthésie Localiser sur un schéma
Mobilité articulaire Limitation d’amplitude articulaire passive La mobilisation articulaire peut être douloureuse, donc difficilement explorable en cas d’allodynie mécanique
Au stade tardif d’une forme sévère, l’ankylose articulaire peut-être majeure
Motricité Faiblesse motrice Intrication avec la douleur et l’allodynie mécanique
  Amplitude et vitesse diminuées  
  Tremblement Tremblements posturaux et d’action, plutôt que de repos
  Dystonie Il s’agit d’une dystonie focale spastique
Forme rare et de mauvais pronostic
Schéma/image corporels Négligence segmentaire
(= exclusion segmentaire)
Le patient utilise peu ou pas son membre atteint
Similitudes avec l’héminégligence corporelle après AVC pariétal
Oedème Œdème pseudo-inflammatoire Son intensité est variable
Pas de signe du godet (sauf si stase associée) (figure 11.1)
Vasomotricité Chaleur ou froideur cutanée Subjective et/ou objective (si 1°)
  Vasodilatation (rougeur cutanée) ou vasoconstriction (pâleur)  
Sudomotricité Hyperhydrose Surtout palmaire ou plantaire
  Sécheresse, anhydrose  
Trophicité Peau luisante et fragile Figure 11.2
  Asymétrie pileuse Le plus souvent hypertrichose coté atteint
  Pousse unguéale accélérée/ralentie, fragilité unguéale. Figure 11.2

 

 

 

Fig. 10.2 Troubles trophiques cutanés (peau sèche et squameuse) et des ongles (pousse ralentie) lors d’un SDRC de la main (voir aussi cahier couleur).
À gauche, doigt normal. À droite, doigt atteint.

 


Fig. 10.1 Œdème et rougeur lors d’un SDRC du pied.

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VII Diagnostic

Le diagnostic de SDRC est clinique (il s’agit d’un syndrome). Il repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique minutieux du patient (figure 10.3), qui rechercheront :
un facteur déclenchant du SDRC (cependant absent dans 5 à 10 % des cas) ;
les signes cliniques (tableau 10.1) :
rapportés par le patient ;
retrouvés lors de l’examen clinique ;
l’absence d’autres diagnostics qui expliquerait la symptomatologie.

 


Fig. 10.3 Démarche diagnostique.

L’utilisation de critères diagnostiques internationaux standardisés, tels que les critères de Budapest (International Association for the Study of Pain, 1999), permet de rendre très sensibles (99 %) et relativement spécifiques (68 %) les résultats de l’interrogatoire et l’examen clinique. Leur utilisation courante reste à développer et nécessite l’usage d’une check-list. On retiendra de ces critères :
qu’un SDRC se caractérise par une douleur continue, qui est disproportionnée au regard de tout événement déclenchant connu ;
que la probabilité diagnostique de SDRC augmente avec la diversité et le nombre des symptômes ;
que la certitude diagnostique nécessite l’élimination de toute autre cause ou pathologie explicative.

 

VIII Évolutions et formes cliniques

Le SDRC possède une symptomatologie évolutive :
tous les signes cliniques peuvent fluctuer au cours du temps ;
la description classique d’évolution en trois phases (aiguë ou chaude, dystrophique ou froide, atrophique ou séquellaire) n’est pas retrouvée dans les études cliniques mais reste souvent utilisée.
La prédominance de certains signes peut orienter le traitement symptomatique :
patients avec signes neuropathiques dominant : douleur avec hyperalgésie, allodynie, hyper- ou hypoesthésie ;
patients avec signes « sympathiques » dominants : œdème, signes vasomoteurs, signes sudomoteurs, signes trophiques ;
patients avec une forme floride (addition des deux formes précédentes).
Il existe des formes cliniques remarquables :
syndrome épaule-main de l’hémiplégique : favorisée par les troubles de la sensibilité liée à l’AVC, l’hypotonie musculaire autour de l’épaule et du poignet (microtraumatismes répétés) ;
capsulite rétractile, pouvant évoluer vers une « épaule gelée » : forme localisée à l’épaule souvent dans un contexte de pathologie dégénérative de l’épaule ;
syndrome épaule-main post-infarctus du myocarde ;
SDRC de la hanche : contexte de grossesse fréquent ; diagnostic clinique difficile : intérêt de l’IRM ;
formes récidivantes et formes familiales (susceptibilité génétique).
Le pronostic d’un SDRC est difficile à établir car la grande majorité des SDRC régressent en quelques semaines voire quelques mois, mais :
certaines formes sont hyperalgiques avec un tableau douloureux chronique majeur, très invalidant et répondant mal aux traitements ;
certaines formes ont des durées d’évolution très longues : plusieurs années ;
des séquelles définitives sont possibles : enraidissement et limitations articulaires, douleurs chroniques, séquelles motrices (dystonie).
Ainsi, face à un patient présentant un SDRC débutant :
il faut expliquer le SDRC (symptomatologie, évolution, prise en charge), car la pathologie est inconnue du public, avec un contexte de complication douloureuse chronique inattendue pour le patient ;
en l’absence de facteurs pronostiques fiables, il convient de ne pas annoncer à un patient une guérison, dans plusieurs mois ou années, avec ou sans séquelles.

 

IX Diagnostic différentiel

La recherche de diagnostics différentiels est guidée par le contexte clinique.
Dans tous les contextes, on éliminera en priorité :
un phénomène infectieux : température ; en cas de doute clinique : syndrome inflammatoire biologique (CRP) ;
une thrombophlébite veineuse profonde : D-dimères ± écho-Doppler veineux.
Dans un contexte clinique de traumatisme orthopédique identifié, on éliminera en priorité :
une fracture non diagnostiquée (si, par exemple, diagnostic initial d’entorse) ;
un déplacement secondaire d’un foyer de fracture ;
une arthrite infectieuse, une ostéite (si fracture ouverte ou chirurgie orthopédique) ;
un syndrome des loges (si immobilisation circulaire par plâtre/résine) ;
une ostéonécrose aseptique secondaire (déclenchement retardé ; exemples : hanche, scaphoïde).
Dans un contexte clinique de lésion neurologique centrale (AVC, traumatisme crânien, lésion médullaire), on éliminera en priorité :
une douleur neurologique centrale : troubles de la sensibilité avec douleur neuropathique, sans signes vasomoteurs, sudomoteurs ou trophiques — qui seraient en faveur d’un SDRC ;
une tendinopathie surajoutée (épaule, poignet, genou) ;
une para-ostéo-arthropathie nerveuse (surtout si traumatisme crânien) ;
Dans un contexte clinique de pathologie neurologique périphérique :
une polynévrite (par exemple, diabète) ;
un syndrome canalaire (par exemple, syndrome du canal carpien).

 

X Examens complémentaires

Lors d’un tableau clinique compatible avec un SDRC, les examens complémentaires auront pour objectifs :
la recherche de diagnostics différentiels ;
la recherche de causes occultes de déclenchement du SDRC.
Les examens complémentaires (biologie, radiographie, IRM, scintigraphie) ne permettent pas :
de faire un diagnostic de gravité (l’intensité des signes cliniques n’est pas corrélée aux résultats des examens) ;
d’établir un pronostic ;
d’affirmer la guérison (la guérison repose sur la disparition des signes cliniques).
Radiographie, scintigraphie et IRM n’ont aucun intérêt dans le suivi du SDRC.

 

A Biologie

Dosage de la CRP (± NFS selon le contexte) :
le SDRC n’est pas responsable d’un syndrome inflammatoire augmentant la CRP ;
permet de rechercher un processus inflammatoire (arthrite, infection postopératoire…).
Dosage des D-dimères : dans le cadre d’une recherche de thrombophlébite.

 

B Radiographie

Elle fait partie du bilan habituel mais est peu sensible et peu spécifique ;
Elle permet de rechercher certains diagnostics différentiels (arthrite, fracture occulte, déplacement secondaire, ostéonécrose…) ;
En faveur d’un SDRC, on recherche une déminéralisation osseuse, caractérisée par :
une ostéopénie (plutôt qu’une ostéoporose proprement dite) ;
sous forme de lacunes à contours flous (mouchetées ou pommelées) ;
à prédominance épiphysaire et sous-chondrale ;
sans atteinte articulaire : l’interligne articulaire est toujours respectée (en opposition avec une arthrite) ;
avec une restitution complète qui accompagne une guérison sans séquelle.
Ces signes radiographiques de SDRC sont retardés (d’environ 4 semaines), peuvent être absents (surtout chez l’enfant), disparaissent de façon retardée en cas de guérison sans séquelle.

 

C Scintigraphie osseuse, en trois temps, au technétium 99

Elle permet surtout la recherche de diagnostics différentiels, en particulier infectieux ou inflammatoire (mais attention aux hyperfixations non spécifiques en postopératoire).
Lors d’un SDRC (figure 10.4) :

  • sa sensibilité est estimée à plus de 80 % ; sa spécificité entre 70 et 80 % ;
  • elle montre typiquement :

une hyperfixation locorégionale ;

présente aux trois temps : précoce (vasculaire), intermédiaire (tissulaire) et tardive (osseuse) ;

  • ces signes sont plus précoces que la radiographi

 

 


Fig. 10.4 Scintigraphie osseuse lors d’un SDRC du pied ; hyperfixation aux temps tissulaires et osseux sur le pied droit.

 

D IRM

Elle est très utile dans la recherche de diagnostics différentiels, en particulier les pathologies infectieuses, inflammatoires, une ostéonécrose, une fissure osseuse (fracture de fatigue) ;
Lors d’un SDRC (figure 10.5) :


sa sensibilité est élevée (90 %), avec une faible spécificité (17 %).
elle montre typiquement :
les anomalies du signal osseux sont précoces.
un œdème osteomédullaire, qui peut toucher plusieurs pièces osseuses ;
visualisé par un hyposignal T1, corrigé par l’injection de gadolinium, et un hypersignal T2 ;
accompagné d’une tuméfaction synoviale, un infiltrat inflammatoire des tissus mous, en particulier si cliniquement : œdème, chaleur et rougeur cutanées ;
Intérêt particulier dans le SDRC de hanche.


L’IRM est parfois normale : un examen normal n’élimine pas un SDRC.

 


Fig. 10.5 IRM lors d’une recherche d’un SDRC de hanche droite, montrant un hyposignal T1.

 

XI Prévention

Il est possible de contribuer à la prévention du SDRC de manière efficace dans deux contextes très fréquents.

 

A Contexte de fracture ou de chirurgie orthopédique

Un traitement par vitamine C (500 mg par jour pendant 50 jours) : il a prouvé son efficacité dans les fractures du poignet.
La qualité de la prise en charge de la douleur per- et postopératoire, une sollicitation adaptée des segments traumatisés, une durée d’immobilisation aussi courte que possible (surtout pour le membre supérieur).

 

B Contexte de lésion neurologique centrale

Objectif d’un bon positionnement articulaire du patient.
Pour les articulations à risque : épaule, poignet, genou, pied.
Lutte contre l’appendement de l’épaule (subluxation gléno-humérale) et l’inclinaison ulnaire excessive du poignet (« chute » du poignet) : coussin de positionnement du membre supérieur, orthèse de positionnement de poignet (et doigts), port d’une écharpe de type coude au corps, fauteuil roulant avec accoudoir adapté.
Lutte contre la malposition et l’instabilité du pied, le recurvatum du genou : mousse de positionnement du pied dans le lit, repose-pieds adapté au fauteuil, port d’une orthèse stabilisant le pied et/ou le genou lors de la marche.
Importance de la formation de l’équipe soignante, pour une manutention adaptée, et de l’éducation thérapeutique du patient.

 

XII Prise en charge

 

A Principes

La prise en charge thérapeutique du SDRC est :
symptomatique : il n’y a pas de thérapeutique curative du SDRC ;
multidimensionnelle : prise en charge de toutes les fonctions et structures corporelles atteintes (douleur, sensibilité, limitations articulaires, motricité, fonctionnement mental…) et leurs conséquences (limitations d’activités et de restrictions de participation sociale) ;
pluridisciplinaire : les traitements symptomatiques et l’approche multidimensionnelle du SDRC nécessitent un travail pluridisciplinaire, adapté aux besoins du patient, associant :
des intervenants médicaux : médecin traitant, MPR, algologue, rhumatologue, neurologue, médecin du travail ;
des intervenants paramédicaux : kinésithérapeute, ergothérapeute, psychologue… ;
des intervenants socioprofessionnels : assistant(e) social(e), ergonome.
Les objectifs thérapeutiques prioritaires sont :
l’antalgie ;
le maintien ou le gain des amplitudes articulaires ;
le maintien ou la restauration des fonctions motrices ;
Il s’y associe une prise en charge des conséquences sociales et professionnelles.
La stratégie thérapeutique doit être graduée, adaptée et évolutive. On distingue des thérapeutiques de première intention, complémentaires et de recours.

 

1 Traitements de première intention

Ils font l’objet d’un consensus. Prescription possible par tous les médecins :
les antalgiques de niveau I, II et III (cf. item 132) : gradation selon l’intensité des douleurs. De niveau et de posologie suffisants pour obtenir un soulagement au repos et permettre la mobilisation ;
kinésithérapie : elle doit débuter précocement, dès que le SDRC est considéré comme probable ;
si atteinte de la main : ergothérapie ;
dispositifs médicaux passifs (orthèse, cannes…) : à viser antalgique et/ou de préservation fonctionnelle.


La kinésithérapie doit débuter le plus tôt possible même si le patient est douloureux.


2 Traitements complémentaires

Ils sont optionnels et ne font pas tous l’objet de consensus. Les indications sont guidées par la symptomatologie, son intensité :
si signes d’inflammation neurogène (œdème, chaleur…), usage possible de :
corticothérapie per os ;
bisphosphonates IV ;
pressothérapie ;
si signes neuropathiques, usage possible de :
antiépileptiques ;
antidépresseurs ;
stimulation électrique transcutanée (TENS) ;
si anxiété, dépression réactionnelle :
antidépresseurs ;
psychothérapie de soutien.

 

3 Traitements de recours

Indication et mise œuvre dans des structures spécialisées (structure « douleur chronique », MPR) :
de blocs du système nerveux sympathique et de blocs anesthésiques locorégionaux ;
de la stimulation cordonale postérieure ;
du baclofène en perfusion intrathécale.

 

B Kinésithérapie

La kinésithérapie doit débuter précocement, dès que le SDRC est considéré comme probable. Même, douloureux, un patient doit être mobilisé, et il sera d’autant plus mobilisable qu’il est peu douloureux. Sa fréquence et son programme sont adaptés à la symptomatologie.
Objectifs :
mobiliser et prévenir les rétractions et adhérences ;
drainer l’œdème, favoriser le retour veineux ;
préserver la fonction et éviter l’exclusion de membre.
Elle associe différentes techniques selon la symptomatologie du patient et son évolution :
techniques de lutte contre la douleur, l’œdème, les troubles trophiques : par exemple massages de drainage de l’ensemble du membre et physiothérapie (thérapies physiques) :
techniques de gain articulaire : mobilisations articulaires (manuelles ou instrumentales) :
techniques de gain musculaire : travail de renforcement musculaire isométrique (faible sollicitation articulaire au début) puis libre ;
techniques de rééducation sensitive : si signes sensitifs (hyper- ou hypoesthésie, allodynie, hyperalgésie) ;
techniques de travail fonctionnel :
au membre inférieur : marche en décharge partielle avec travail du schéma de marche : cannes, travail en piscine (balnéothérapie) ;
membre supérieur : intérêt de la balnéothérapie : le travail en piscine permet aussi le travail du gain articulaire et musculaire ;
techniques cognitives : techniques d’imagerie motrice et de thérapie miroir (figure 10.6) ;


Fig. 10.6
Thérapie miroir, utilisant le reflet de la main saine (droite), comme rétrocontrôle visuel pour la main atteinte (gauche).

 

C Ergothérapie

L’ergothérapie est indiquée en cas d’atteinte du membre supérieur, selon les mêmes principes que la kinésithérapie (début précoce, fréquence et programme adapté aux symptômes) et selon les besoins de réadaptation.
Objectifs :
rééducation : concerne principalement le membre supérieur ;
réintégration fonctionnelle du membre supérieur : pour éviter l’exclusion de membre et recouvrer une autonomie fonctionnelle.
Moyens :
techniques de gain articulaire : en particulier fabrication d’orthèses thermoformées pour le poignet et la main ;
techniques de rééducation sensitive : stimulation par différentes textures stimulantes (paume), manipulation d’objets dans des bains de granulation variable (sable, riz…), avec et sans le contrôle de la vue (proprioception) ;
techniques de travail fonctionnel :
manipulation active d’objets de forme élémentaires puis d’objets plus complexes ; utilisation de consoles de jeux vidéo (serious games, jeux ludiques) ou de systèmes de réalité virtuelle spécifiques ; atelier d’activités artisanales ou créatives ;
pour être efficace, ce travail doit être répété, intense et soutenu ;
techniques cognitives : techniques d’imagerie motrice et de thérapie miroir ;
techniques de réadaptation : associant compensations fonctionnelles et adaptations de l’environnement, elles ne sont pas spécifiques du SDRC (cf. item 118 au chapitre 3 et item 324 au chapitre 11).


 

Points clés

Le syndrome douloureux régional complexe (SDRC) est défini comme un tableau clinique douloureux qui a pour caractéristiques principales :
une douleur régionale disproportionnée par rapport à l’événement déclenchant, s’il existe ;
des symptômes qui peuvent être : moteurs, sensitifs, sudomoteurs, vasomoteurs, trophiques et cognitifs (schéma corporel, image corporelle).
On distingue le SDRC :
de type 1 : en l’absence de lésion nerveuse périphérique patente (ancien terme : algodystrophie) ;
de type 2 : en cas de lésion nerveuse périphérique patente (ancien terme : causalgie).
Le sex-ratio est de 3 à 4 femmes/1 homme (sans explication connue), avec un pic de fréquence entre 50 et 70 ans.
Le diagnostic de SDRC repose sur :
la présence d’un facteur déclenchant du SDRC (cependant absent dans 5 à 10 % des cas) ;
des signes cliniques rapportés par le patient ou retrouvés lors de l’examen clinique selon les critères de Budapest ;
l’absence d’autre pathologie explicative (diagnostic différentiel).
Les circonstances de déclenchement d’un SDRC peuvent être : un traumatisme, une lésion neurologique centrale, une lésion neurologique périphérique, plus rarement une lésion viscérale (infarctus du myocarde, péricardite). Dans 5 à 10 % des cas, aucun facteur déclenchant n’est retrouvé.
L’évolution du SDRC se caractérise par une extension locorégionale et tous les symptômes peuvent fluctuer au cours du temps avec certains tableaux caractéristiques (syndrome épaule-main).
Le pronostic d’un SDRC est difficile à établir : ne pas se prononcer sur la durée, la gravité.
Les examens complémentaires auront pour objectifs la recherche de diagnostics différentiels ou la recherche de causes occultes de déclenchement du SDRC. Les examens complémentaires (radiographie, IRM, scintigraphie) ne permettent pas de faire un diagnostic de gravité, d’établir un pronostic ou d’affirmer la guérison.
Il est possible de contribuer à la prévention du SDRC de manière efficace dans un contexte de fracture ou de chirurgie orthopédique (vitamine C ; antalgie per-opératoire) et neurologique (positionnement articulaire).
La prise en charge du SDRC est symptomatique, multidimensionnelle et pluridisciplinaire. Les objectifs thérapeutiques prioritaires sont l’antalgie, le maintien ou le gain des amplitudes articulaires, le maintien ou la restauration des fonctions motrices.
Le traitement de première intention associe les traitements antalgiques et la kinésithérapie. L’ergothérapie est aussi nécessaire en cas d’atteinte de la main.
De nombreux traitements complémentaires sont proposés et leurs indications dépendent de la symptomatologie du patient. Des traitements de recours peuvent aussi être proposés par des structures spécialisées (structure douleur chronique, MPR).
Un programme pluridisciplinaire est à discuter quel que soit le stade, en fonction de la gravité de la symptomatologie, de ses conséquences et de son évolution. Il associe les ressources des structures « douleur chronique » et MPR.


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
© 17 octobre 2015