Dernière mise à jour :
17 janvier 2018
 
 
 
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Item 247 Modifications thérapeutiques du mode de vie (alimentation et activité physique) chez l’adulte et l’enfant.
 

Modifications thérapeutiques du mode de vie

Alimentation et activité physique

 

Vincent Gremeaux , André Thévenon , François Fromont , Jean-Christophe Daviet , Benjamin Bouillet ,

Pascal Édouard and David Hupin
 

Évaluer le comportement alimentaire et diagnostiquer ses différents troubles
Argumenter les bénéfices et effets cliniques de l’activité physique
Freins au changement de comportement : exemple de l’activité physique
Savoir prescrire et conseiller en diététique
Promouvoir l’activité physique chez le sujet malade



Item 247 Modifications thérapeutiques du mode de vie (alimentation et activité physique) chez l’adulte et l’enfant.



Objectifs pédagogiques
Évaluer le comportement alimentaire et diagnostiquer ses différents troubles.
Argumenter les bénéfices et les effets cliniques de la pratique de l’activité physique.
Identifier les freins au changement de comportement.
Savoir prescrire et conseiller en diététique.
Promouvoir l’activité physique chez le sujet malade (démarche, orientations).


Le terme « modification thérapeutique du mode de vie » regroupe l’ensemble des actes allant des conseils d’hygiène de vie, jusqu’à la prescription d’une thérapeutique non médicamenteuse, telle que les règles hygiénodiététiques (alimentation équilibrée et activité physique). Cette dernière constitue un acte médical thérapeutique impliquant la responsabilité médico-légale du prescripteur. Elle nécessite une participation active du patient et fait l’objet de recommandations de bonnes pratiques dont la validité est reconnue en France.


Dans cette perspective, il convient de respecter quatre étapes :
quantification de l’activité physique quotidienne, des comportements sédentaires et évaluation du profil alimentaire ;
identification des freins à l’augmentation de la pratique d’activité physique quotidienne et à la diminution des comportements sédentaires ; identification d’éventuels troubles du comportement alimentaire ;
mise en place d’un programme d’activité physique adaptée au patient, à sa capacité physique et à sa pathologie éventuelle et mise en place de modifications des habitudes alimentaires avec des objectifs précis définis au préalable avec le patient ;
accompagnement du patient afin d’évaluer les difficultés éventuelles, réajuster les objectifs en fonction des difficultés, maintenir à moyen et à long terme les modifications de comportement (activité physique et diététique) engagées.


 

I Évaluer le comportement alimentaire et diagnostiquer ses différents troubles

 

Le comportement alimentaire désigne l’ensemble des conduites d’un individu vis-à-vis de la consommation d’aliments. Sa principale fonction est d’assurer des apports énergétiques et nutritionnels en réponse aux besoins physiologiques de l’organisme. Le comportement alimentaire est finement régulé pour assurer l’homéostasie énergétique de l’organisme. Des facteurs psychologiques, sociaux et environnementaux peuvent perturber cette régulation.
Le comportement alimentaire remplit deux autres fonctions :
hédonique (plaisir) : champ affectif et émotionnel ;
symbolique : versant psychologique, relationnel et culturel.

 

A Description du comportement alimentaire

La répartition des prises alimentaires est influencée par les normes sociales qui codifient le nombre voire la composition des prises alimentaires. Une prise alimentaire codifiée par des facteurs sociaux ou culturels est un repas.
On définit différentes sensations associées au comportement alimentaire :
faim : besoin physiologique de manger sans spécificité ; ensemble de sensations secondaires à la privation de nourriture ; détermine la recherche de nourriture et l’heure de la prise alimentaire ;
appétit : envie de manger un aliment ou un groupe d’aliments ; aliments en général appréciés ; inclut une anticipation en générale agréable ; détermine la sélection et la consommation d’aliments spécifiques ;
rassasiement : sensation éprouvée lors de l’établissement dynamique de la satiété ; détermine la fin du repas et contrôle son volume ;
satiété : sensation de plénitude gastrique et de bien-être ; état d’inhibition de la prise alimentaire ; dure jusqu’à la réapparition de la faim.

 

B Anomalies de la prise alimentaire

Ces anomalies correspondent à des symptômes d’altération spécifique et sélective du contrôle de la prise alimentaire qui sont bien à distinguer de syndromes qui correspondent à une pathologie donnée. Ces symptômes ne s’intègrent pas forcément dans un trouble pathologique du comportement alimentaire (anorexie lors d’un épisode infectieux, par exemple).

 

1 Hyperphagie

Hyperphagie prandiale
Augmentation des apports caloriques au cours des repas qui peut se caractériser soit par une augmentation de la quantité d’aliments, soit par la consommation d’aliments à forte densité énergétique.
Elle peut être expliquée par :
une augmentation de la faim ou de l’appétit ;
une sensibilité excessive au plaisir sensoriel associé aux aliments ;
une absence de satiété ;
un dépassement de la satiété.
La difficulté est de mettre en évidence cette hyperphagie prandiale chez les patients. La « norme » alimentaire peut être différente selon les individus du fait de leur vécu alimentaire et de leur représentation d’une alimentation normale. Des patients à l’alimentation excessive sur le plan qualitatif peuvent ainsi penser que leur alimentation est normale.
Hyperphagie extra-prandiale
Grignotage
Ingestion répétée de petites quantités de divers aliments non spécifiques sans sensation de faim ou d’appétit. Aliments consommés jugés agréables. Comportement passif où la disponibilité des aliments joue un rôle essentiel. Fréquemment associé à une sensation d’ennui ou de tensions psychologiques et émotionnelles. Facilement admis par les patients, car pas de sentiment de culpabilité. Quantification souvent difficile.
Compulsions alimentaires
Consommation impulsive, brutale d’un aliment ou d’une catégorie d’aliments. Pas de sensation de faim. S’accompagne d’une sensation de soulagement, voire de plaisir initial pour laisser la place à un sentiment de culpabilité. La compulsion est indépendante du volume de la prise alimentaire. Survient fréquemment en fin de journée (angoisse vespérale). Se rapproche du « craving » (urgence à manger) décrit comme une envie impérieuse et intense de manger.
Accès boulimiques
Prise alimentaire massive en dehors de repas sans sensation de faim. Notion de perte de contrôle essentielle. Qualité gustative des aliments indifférente. La contenance gastrique constitue le facteur limitant de la prise alimentaire. Arrêt suite à l’apparition d’épigastralgies ou de vomissements spontanés. Comportement caché à l’entourage. Sentiment d’angoisse et de honte.
2 Hypophagie
Anorexie
Absence de faim à l’heure habituelle des repas. Maintien d’un état d’inhibition de la prise alimentaire. À distinguer du refus de manger chez les sujets ressentant la sensation de faim.
Restriction alimentaire
Limitation volontaire de son alimentation dans le but de perdre du poids ou de ne pas en prendre. Contrainte volontaire prolongée, exercée sur la prise alimentaire.
C Quand le comportement alimentaire devient-il pathologique ?
Le comportement alimentaire est considéré comme normal lorsqu’il remplit ses trois fonctions : nutritionnelle, hédonique et symbolique.
La perturbation du comportement alimentaire peut être secondaire à une pathologie :
adaptation à une pathologie : hyperthyroïdie, par exemple ;
symptomatique d’une pathologie : pathologies néoplasiques, par exemple.
Plusieurs conditions sont requises pour parler de trouble primitif du comportement alimentaire :
comportement alimentaire différent sur le plan qualitatif et/ou quantitatif du comportement alimentaire des individus du même environnement socioculturel, à l’origine de troubles somatiques ;
comportement alimentaire à l’origine de conséquences néfastes sur l’état physique (obésité, dénutrition, carence) et psychologique (obsession, dépression…) des patients ;
comportement alimentaire témoin généralement d’une souffrance psychologique (pathologies organiques sous-jacentes exceptionnelles : tumeur hypothalamo-hypophysaire notamment).
La qualité de l’examen clinique (qui explorera les domaines somatiques, nutritionnels, psychologiques et socioculturels) permettra de déterminer s’il existe un trouble du comportement alimentaire (anorexie mentale, boulimie).


Points clés
Le comportement alimentaire est complexe à évaluer en raison de la très grande variabilité des comportements alimentaires dits « normaux » (sans troubles somatiques), suivant les sujets.
Le diagnostic de troubles du comportement alimentaire ne pourra être posé que devant l’association d’altérations de la prise alimentaire et de troubles somatiques, conséquences des perturbations des apports.

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II Argumenter les bénéfices et effets cliniques de l’activité physique

 

L’activité physique (AP) est définie comme « tout mouvement corporel produit par les muscles squelettiques, quel que soit le but, s’accompagnant d’une augmentation de la dépense énergétique ». Elle inclut donc les activités quotidiennes, professionnelles, de loisir et sportives. Le sport est habituellement considéré comme un « sous-ensemble de l’AP, spécialisé et organisé, sous forme de compétition, le plus souvent impliquant des organisations ou clubs ». On définit plus généralement l’exercice comme une activité physique et sportive planifiée, structurée et répétée, réalisée dans le but de maintenir ou améliorer la santé et les capacités physiques.

 

Les recommandations actuelles pour les adultes sains de moins de 65 ans sont la pratique de 30 minutes d’activité physique de type aérobie, d’intensité modérée (en endurance, à un niveau d’essoufflement modéré), de 30 minutes consécutives, 5 jours par semaine (ou 150 minutes d’activité physique modérée par semaine). Pour les sujets manquant de temps et ayant déjà pratiqué un sport, cela peut être remplacé par 3 fois 20 minutes par semaine d’activité aérobie d’intensité élevée. À cela s’ajoute la pratique d’exercices de renforcement musculaire léger 2 fois par semaine.
Les bénéfices attendus pour la santé de la pratique régulière d’une AP pratiquée selon ces modalités sont désormais largement prouvés tant pour l’amélioration de l’espérance de vie, en particulier de l’espérance de vie sans limitation d’activité, que pour la prévention primaire d’un grand nombre de pathologies chroniques ou aiguës : principales pathologies cardiovasculaires (angor et syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque, artériopathie oblitérante des membres inférieurs), métaboliques (diabète de type 2, syndrome métabolique, obésité), néoplasiques (cancer du côlon, du sein), ostéoarticulaires (ostéoporose, arthrose, chutes et leurs complications), neurologiques dégénératives (en particulier maladie d’Alzheimer) et troubles de l’humeur (anxiété, dépression).
Ainsi, on estime qu’il existe une diminution du risque de mortalité globale (toutes causes confondues) de 30 % entre les sujets actifs et les inactifs. Par ailleurs, l’augmentation des capacités d’efforts explique une nette amélioration de la qualité de vie.

 

L’inactivité est définie par un niveau insuffisant d’activité physique, c’est-à-dire le fait d’accomplir moins de 150 minutes d’activité physique d’intensité modérée par semaine.
Il est essentiel de distinguer la sédentarité de l’inactivité physique.
Le comportement sédentaire ne représente pas seulement une activité physique faible ou nulle, mais correspond à un ensemble de comportements au cours desquels la position assise ou couchée est dominante et la dépense énergétique est très faible. On l’évalue habituellement en quantifiant le temps passé assis quotidiennement (devant un ordinateur, la télévision, à lire) la durée du sommeil et des siestes… Ce sont des occupations pour lesquelles la dépense énergétique est proche de celle de repos (= métabolisme de base). Cette faible dépense énergétique peut être appréciée par des méthodes objectives (eau doublement marquée et accéléromètre) et des méthodes subjectives (questionnaires d’activité physique prenant en compte les temps de sédentarité).
Les bénéfices de l’AP sont expliqués par de nombreux effets positifs sur les grands systèmes physiologiques (tableau 12.1) :
système cardiovasculaire : diminution du risque de maladie athéromateuse, amélioration de la perfusion myocardique, diminution de l’hypercoagulabilité, amélioration des capacités fibrinolytiques, diminution des facteurs pro-inflammatoires (CRP, fibrinogène, cytokines), diminution du risque de troubles du rythme, diminution de l’HTA (effet supérieur à une monothérapie médicamenteuse) ;
appareil respiratoire : amélioration de la ventilation maximale, amélioration de l’efficience des muscles respiratoires ;
métabolique et endocrinien : amélioration du transport et de l’utilisation du glucose, diminution de l’insulinorésistance : diminution de l’incidence du diabète de type 2 de 50 % en prévention primaire (plus efficace que la metformine : 30 %) ; développement des capacités à mobiliser, transporter et oxyder les acides gras ; correction des dyslipidémies, diminution du LDL-cholestérol et des triglycérides, augmentation du HDL-cholestérol. En association avec une alimentation équibrée (cf. infra), l’AP favorise la perte de poids et participe au maintien pondéral, sans perte de masse musculaire, avec diminution de la graisse abdominale (facteur caractéristique du syndrome métabolique) ;
appareil locomoteur : amélioration de la densité osseuse, de l’équilibre, de la souplesse et de la force musculaire ;
santé mentale, psychique : diminution de l’anxiété et du syndrome dépressif, amélioration du bien-être mental.

 

Tableau 12.1 Effets bénéfiques de l’activité physique sur la santé

 

Effets sur la performance aérobie (endurance) Amélioration de la capacité aérobie (s’oppose à la diminution physiologique de la VO2max)
→ VO2max = 15–18 ml/kg/min pour une vie indépendante
Effets sur la force musculaire Amélioration de la fonction musculaire (diminution de la sarcopénie physiologique des fibres de type 2)
→ Augmentation de la masse musculaire et de la force développée
→ Augmentation de la puissance musculaire
→ Amélioration de la qualité musculaire via l’augmentation de la densité capillaire et mitochondriale et l’activité des enzymes impliqués dans le métabolisme oxydatif
→ Amélioration de l’équilibre dynamique, diminution des chutes
Effets sur la mortalité Diminution du risque de mortalité toutes causes confondues (30 % en moyenne pour 30 minutes d’APS par jour)
Effets sur le vieillissement Augmentation de l’espérance de vie (3 ans en moyenne à partir de 40 ans pour 30 minutes d’APS par jour)
Amélioration de la qualité de vie des dernières années
Effets sur les cancers Réduction du risque de cancers notamment du sein et du côlon
  Amélioration de la qualité de vie
→ Réduction des douleurs et des effets indésirables (asthénie ++) liés aux immunosuppresseurs
Effets cardiovasculaires Prévention de l’apparition des maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque)
→ Libération de NO par l’endothélium et diminution de l’altération physiologique de la paroi des vaisseaux
  Amélioration du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires
→ Diminution de la pression artérielle
  Prévention de l’obésité par diminution de la masse grasse abdominale
→ Élévation de la sensibilité des adipocytes à l’action lipolytique des catécholamines (augmentation des acides gras libres)
→ Amélioration du profil lipidique (augmentation du HDL-cholestérol, diminution du LDL-cholestérol et des triglycérides)
→ Augmentation de la sensibilité à l’insuline et amélioration du métabolisme du glucose chez le sujet sain ou diabétique type 2
  Amélioration de la régulation du système nerveux autonome
Amélioration fonctionnelle dans les insuffisances cardiaques et les coronaropathies
Effets respiratoires Amélioration de la fonction respiratoire par diminution de la rigidité du système vasculaire pulmonaire
→ Traitement à part entière de la BPCO
Effets sur l’os Prévention du risque d’ostéoporose (diminution du risque de chutes et de fractures)
→ Augmentation de la densité minérale osseuse
  Lutte contre l’évolution de l’arthrose
→ Augmentation du périmètre de marche via une meilleure condition physique
  Amélioration fonctionnelle dans les pathologies rhumatismales
Effets neurologiques Prévention de l’apparition des maladies neurovasculaires (AVC)
Amélioration fonctionnelle après un AVC
  Amélioration cognitive par action protectrice sur les lésions cérébrales notamment dégénératives (démence type Alzheimer)
→ Augmentation de l’angiogenèse cérébrale
  Amélioration de la plasticité synaptique
→ Augmentation des facteurs de croissance notamment (BDNF : brain derived neurotrophic factor)
  Amélioration fonctionnelle des paralysés cérébraux
Effets visuels Ralentissement de la progression de la DMLA
Effets cellulaires Action cellulaire via les mitochondries sur le stress oxydatif
  Amélioration de la fonction chromosomique
→ Réduction de longueur des télomères (activité de l’enzyme télomérase)
Effets systémiques Diminution de l’inflammation systémique (diminution de l’incidence de pathologies infectieuses)
→ Leucocytose pendant l’exercice et lymphopénie au décours de l’exercice
  Effets antithrombotiques et antiplaquettaires
Effets psychologiques Bien-être psychologique et émotionnel
→ Meilleure perception de soi et diminution des états anxiodépressifs
Effets sur la grossesse Diminution de la prise de poids de la femme enceinte
  Lutte contre le risque de diabète gestationnel
→ Meilleur contrôle du poids de naissance de l’enfant
  Amélioration du bien-être psychique
→ Diminution de la fatigue
→ Diminution de l’anxiété et de la dépression du post-partum
  Diminution de la durée du travail lors de l’accouchement

 

Afin de sensibiliser l’ensemble de la population à ces effets bénéfiques et développer la pratique régulière d’AP, il est recommandé d’agir à différents niveaux en :

  • organisant des campagnes d’information à grande échelle sur les recommandations d’activité physique pour la population générale, en associant différents médias et en effectuant une évaluation approfondie des effets des campagnes mises en œuvre ;
  • intégrant la dimension familiale dans les campagnes d’information. En effet, favoriser la pratique en famille (enfants, parents, grands-parents) permettrait d’accroître l’activité physique ainsi que les échanges intergénérationnels et l’attention aux besoins de chaque génération ;
  • sensibilisant les entreprises à développer des espaces dédiés aux activités physiques sur le lieu même du travail voire pendant le temps de travail. Ceci implique de promouvoir une culture d’entreprise qui intègre l’activité physique ;
  • promouvant un aménagement des lieux de vie et des modalités de déplacement pour les personnes âgées leur assurant le plus longtemps possible le maintien de leur autonomie ;
  • favorisant dans l’organisation des cités les moyens de déplacement actif (« walkability », vélo en self-service, etc.) ;
  • développant la formation des professionnels de santé et des professionnels de l’activité physique et sportive.

 

 

III Freins au changement de comportement : exemple de l’activité physique

 

L’inactivité, la sédentarité et le mauvais équilibre alimentaire sont des facteurs de risque de nombreuses pathologies, nécessitant une approche spécifique car probablement plus complexe à prendre en charge que les autres facteurs de risques modifiables. Ainsi, on estime par exemple que seulement un sujet sur deux ayant entrepris un changement de ses habitudes de vie les maintient à 6 mois.
La modification des comportements vis-à-vis de l’AP et de l’alimentation doivent être menées de façon concomitante, en insistant sur le fait que l’AP ne doit pas être approchée comme un simple moyen de dépenser un surplus d’énergie lié aux désordres alimentaires, mais présente des bénéfices attendus bien plus complets et subtiles (cf. supra).
Ceci nécessite d’y consacrer un temps important, idéalement dans le cadre d’une démarche d’éducation thérapeutique du patient (ETP), sur les bases d’un diagnostic éducatif précis (figure 12.1).

 


Fig. 12.1 Étapes d’une démarche d’éducation thérapeutique du patient (ETP).
(D’après : Éducation thérapeutique du patient. Comment la proposer et la réaliser ? Recommandations HAS, juin 2007.)



Par exemple, concernant l’AP, plusieurs obstacles ou « barrières » se dressent devant les patients pour l’accomplissement des recommandations d’AP. Des facteurs objectifs tels que les co-morbidités, l’âge, la tolérance à l’exercice, l’origine sociale et ethnique n’expliquent qu’en partie le manque de participation à l’AP. D’autres facteurs perceptifs comme l’état de santé perçu, l’anxiété-dépression influencent également le niveau d’AP au moins autant que l’état de santé objectif. Ces éléments peuvent être favorablement influencés par une approche comportementale visant à lever ces « barrières » à la pratique régulière d’une AP. Cependant, avant de développer les interventions comportementales, il est important d’identifier les facteurs qui entravent de manière significative la pratique régulière de l’AP dans cette population. Comprendre ces obstacles est en effet une première étape vers leur suppression. Les barrières à la participation à l’AP sont bien documentées dans la population générale. Elles sont résumées dans le tableau 12.2.

 

Tableau 12.2 Barrières à la participation à l’activité physique

Physiques Limitation de la condition physique générale
  Limitation due au handicap
  Limitation due au vieillissement
Psychologiques Problème de représentations de l’AP : idées reçues.
  Appréhension : expériences négatives en AP.
  Problème d’acceptation du handicap : gêne vis-à-vis du regard des autres…
  Sentiment d’incapacité : manque de confiance en soi…
Socio- environnementales Limitation temporelle : problèmes de gestion de l’emploi du temps
  Problème d’argent
  Problèmes liés à l’accès aux équipements sportifs
  Méconnaissance des lieux de pratique
  Contraintes familiales

 

 Les principales difficultés sur le terrain concernent les moyens de personnalisation de l’AP, dans le but de la rendre « ludique » et efficace, et d’améliorer l’observance en suscitant des modifications de comportement durables.

 

La recherche de l’ensemble de ces éléments liés au patient et à son environnement apporteront des indicateurs sur les leviers et les freins à la pratique d’une AP et donc sur la détermination des objectifs. En effet, si les objectifs fixés ne sont pas atteignables ou non adaptés aux besoins du patient, il risque de se décourager et ne plus adhérer à la prise en charge. Il est donc pertinent d’évaluer lors du diagnostic éducatif la « motivation du patient à changer de comportement » afin d’ajuster les objectifs et la stratégie éducative. On peut pour cela s’aider du modèle de Prochaska et DiClemente ; utilisé à l’origine pour aborder des problèmes de dépendance à certaines substances, il peut servir à développer une stratégie d’aide aux changements de comportement de prévention à titre individuel. Il comporte six étapes par lesquelles les individus passent, en général, pour apporter un changement durable d’attitude et de comportement (figure 12.2) :

  • précontemplation (ou préréflexion) : absence d’intention de modifier ses habitudes, voire désintérêt ;
  • contemplation ou réflexion ; sensibilisation et recherche de l’information sur l’aptitude à changer : le sujet commence à envisager l’intérêt d’un changement de comportement ;
  • préparation/décision, ou « pré-action » : engagement à apporter un changement d’habitudes, l’individu pensant pouvoir y arriver ;
  • action : adoption d’un changement de comportement ;
  • maintien : maintien du comportement ;
  • intégration (ou transformation) : intégration du nouveau comportement ; en cas de perte de motivation cette sixième étape peut malheureusement être celle de la « rechute », c’est-à-dire la reprise des anciennes habitudes. Ce terme est plus approprié au motif de développement initial de cette théorie (prise en charge des dépendances telles qu’alcool, drogues…).

 

 

 Fig. 12.2 Le modèle de changement transthéorique de Prochaska.



Dans certaines situations, il est pertinent de proposer au patient l’utilisation d’outils qui permettent d’aider à la réalisation d’une activité physique. Le cardiofréquencemètre permet par l’enregistrement de la fréquence cardiaque de connaître la réponse cardiaque à un exercice et ainsi de fixer facilement une fourchette de fréquence cardiaque d’entraînement. D’autres outils permettant de guider la pratique d’une AP comme le score de Borg qui est une échelle de 6 à 20 évaluant la perception du patient concernant l’intensité de l’effort. Il permet d’aider à la gestion de l’effort en donnant un feedback simple au patient en cours d’exercice et constitue un complément ou une alternative aux mesures classiques de l’intensité de l’effort. Dans ce cadre, l’utilisation de nouvelles technologies (podomètres, accéléromètres, applications smartphone…) paraît également intéressante.


Points clés
Le suivi du patient durant les différentes étapes de changement de ses habitudes de vie est un enjeu fondamental, en particulier parce que les patients adhèrent moins aux modifications d’hygiène de vie qu’à un traitement pharmacologique.
Idéalement, la planification et les objectifs du suivi peuvent être formalisés dans le cadre d’une démarche d’éducation thérapeutique et réévalués régulièrement à l’occasion de consultations individuelles.


 

IV Savoir prescrire et conseiller en diététique

 

Pour donner des conseils nutritionnels, il est nécessaire de connaître les besoins nutritionnels recommandés en macro- et micronutriments, ainsi que les principales caractéristiques des aliments (cf. item 45 « Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant »). Avant de donner un conseil nutritionnel à un individu, il faut évaluer son mode de vie et ses habitudes alimentaires, sans se lancer dans un calcul des calories approximatif et inutile.

 

A Évaluation de l’apport alimentaire

 

Quatre méthodes peuvent être utilisées pour évaluer les apports nutritionnels :

  • le carnet alimentaire : le patient note les aliments et boissons consommés sur une période donnée en précisant les quantités ; le carnet évalue la consommation réelle ; cela peut entraîner une modification du type, du nombre et de la quantité des aliments consommés ;
  • le rappel des 24 heures : le patient rapporte tous les aliments et boissons consommés pendant les 24 heures précédant l’entretien. Méthode rapide, mais risque de biais de mémorisation ; de plus, forte variabilité intra-individuelle des apports alimentaires ;
  • les questionnaires de fréquence de consommation : le patient reporte la fréquence de consommation des aliments d’une liste préétablie. Ces questionnaires s’intéressent à la consommation habituelle. Nombreux questionnaires disponibles : un questionnaire pour une population et un but donnés. Le questionnaire de fréquence est intéressant dans le cadre de la recherche d’une carence d’apport en un nutriment ;
  • l’histoire alimentaire : interrogatoire détaillé de l’alimentation habituelle, plus ou moins associée à un rappel des 24 heures et un questionnaire de fréquence ; s’applique mal aux patients dont l’alimentation ne suit pas la répartition classique par repas.

 

L’évaluation des apports alimentaires se fait tout au long du suivi nutritionnel, en distinguant la consultation initiale des consultations de suivi, aux objectifs différents — notons qu’il n’est pas nécessaire d’obtenir une évaluation précise et chiffrée de l’alimentation pour un suivi nutritionnel thérapeutique :

première consultation :
objectifs : évaluer les habitudes alimentaires, sensibiliser le patient à son alimentation, dépister des troubles du comportement alimentaire ;
méthode d’évaluation : histoire alimentaire ou carnet alimentaire ;

 

consultation de suivi :
objectifs : encourager le patient en s’appuyant sur les points positifs, reprendre les éléments mal compris, adapter les stratégies de contrôle des prises alimentaires ;
méthode d’évaluation : rappel des 24 heures et carnet alimentaire.
Cette évaluation devra également s’intéresser aux circonstances de prises des aliments (ambiance des repas, au travail…).
Il est important d’évaluer la motivation du patient. Il est inutile de donner des conseils alimentaires si la motivation est faible. Il faudra, dans un premier temps, faire prendre conscience au patient des enjeux pour sa santé sans le culpabiliser.

 

B Dépistage d’éventuels troubles du comportement alimentaire

Ces troubles sont fréquents mais non systématiques (environ 50 % des patients obèses). Ils sont en lien avec des problématiques psychologiques dont les patients n’ont pas conscience. Il faut systématiquement rechercher ces troubles (notamment extra-prandiaux) non exprimés par le patient.
Notons que ces troubles peuvent être induits par des modifications alimentaires contraignantes ou frustrantes. Ils vont alors à l’encontre des objectifs recherchés. Il faut savoir assouplir les contraintes alimentaires pour diminuer le risque d’impulsivité alimentaire.


Points clés
L’évaluation des apports nécessite rarement un calcul précis et se fait le plus souvent avec le carnet alimentaire, le rappel des 24 heures, les questionnaires de fréquence de consommation ou l’histoire alimentaire.
Il faut systématiquement rechercher des troubles du comportement alimentaire (notamment extra-prandiaux) non exprimées par le patient, même s’ils sont non systématiques.
Il est important d’évaluer la motivation au changement de comportement alimentaire du patient.


C Conseils nutritionnels : principes généraux

Les conseils qui peuvent être donnés à l’ensemble de la population répondent au principe de l’équilibre alimentaire. Des spécificités propres à certaines pathologies sont développées dans les items dédiés.
Les conseils doivent être simples, pratiques et adaptés au patient. Il faut fixer avec le patient des objectifs progressifs qui seront réajustés selon leur intégration par le patient.
Ces conseils s’intègrent en grande partie aux objectifs nutritionnels du Programme national Nutrition Santé (PNNS) 2011–2015 :

  • réduire l’obésité et le surpoids dans la population ;
  • améliorer les pratiques alimentaires et les pratiques nutritionnelles, notamment chez les populations à risque :
  • augmenter la consommation de fruits et légumes ;
  • réduire la consommation de sel ;
  • augmenter les apports en calcium dans les groupes à risque ;
  • lutter contre la carence en fer chez les femmes en situation de pauvreté ;
  • améliorer le statut en folates des femmes en âge de procréer ;
  • promouvoir l’allaitement maternel ;
  • réduire la prévalence des pathologies nutritionnelles (dénutrition, troubles du comportement alimentaire).

 

1 Choix des aliments

 

Alimentation diversifiée : consommation quotidienne de chaque grande classe d’aliments : produits céréaliers-légumineuses, fruits-légumes, produits laitiers, viande-poisson-œuf, matières grasses, sucre et produits sucrés.
Alimentation variée : consommer plusieurs aliments au sein d’une même catégorie.
Pas d’aliment interdit, mais attention à la fréquence de consommation pour certains aliments et à la quantité consommée (alimentation type snack, charcuterie, fromage, produits sucrés).
Ne pas dresser de listes d’aliments autorisés et interdits.
Fréquence de consommation d’après les repères du PNNS :
fruits et légumes : au moins 5 par jour, à chaque repas ;
pain, céréales, pommes de terre, légumes secs : à chaque repas, selon l’appétit ; favoriser les aliments complets ;
produits laitiers : 3 par jour ;
viandes, volaille, poisson, œufs : 1 à 2 par jour, poisson au moins 2 fois par semaine ; pour la viande, favoriser les morceaux les moins gras ;
matières grasses ajoutées : limiter la consommation ; privilégier les matières grasses végétales (huile d’olive, de colza) ;
produits sucrés : une fois par jour maximum ;
boisson : eau à volonté, limiter les boissons sucrées ; alcool : 2 verres maximum chez la femme, 3 verres maximum chez l’homme ;
sel : limiter la consommation (ne pas resaler avant de goûter, réduire l’ajout de sel dans l’eau de cuisson). Quantité maximale de sel recommandé par le PNNS : 8 g par jour pour les hommes (soit 3,2 g de Na+) et 6,5 g par jour pour les femmes (recommandations OMS = 5 g par jour). À titre d’exemple, 100 g de jambon blanc apportent 2 g de sel, 100 g de chips apportent 3,6 g.

 

2 Rythme des prises alimentaires

Habituellement, trois repas par jour : petit déjeuner (20–30 % des apports énergétiques totaux quotidiens, AETQ), déjeuner (30–40 % des AETQ), dîner (30 % des AETQ).
Goûter chez l’enfant et l’adolescent, parfois l’adulte (sportif, par exemple).
Pas de nombre idéal de repas (déterminants socioculturels).
Pas de grignotage.
3 Conseils personnalisés
Adaptés aux caractéristiques de l’individu : âge, sexe, situation familiale, profession, préférences et goûts, convictions religieuses ; au mode vie : horaires de travail, déplacements, loisirs, activités physiques ; aux antécédents personnels et familiaux (HTA, dyslipidémie, diabète, obésité).


Points clés
Les conseils nutritionnels qui peuvent être donnés à l’ensemble de la population répondent au principe de l’équilibre alimentaire.
Les principaux points sont les suivants :
augmenter la consommation de fruits et légumes (5 par jour) ;
réduire la consommation de sel (8 g pour les hommes et 6,5 g pour les femmes) ;
augmenter les apports en calcium dans les groupes à risque ;
lutter contre la carence en fer chez les femmes en situation de pauvreté ;
améliorer le statut en folates des femmes en âge de procréer ;
promouvoir l’allaitement maternel.
L’alimentation doit être diversifiée, variée, sans aliments interdits mais en faisant attention à la fréquence et à la quantité pour certains (charcuterie, produits sucrés, fromages…) et doit éviter le grignotage.


 

V Promouvoir l’activité physique chez le sujet malade

 

Au-delà des bénéfices sur l’espérance de vie et pour la prévention primaire des pathologies chroniques ou aiguës, la pratique régulière d’une AP est recommandée en prévention secondaire et tertiaire dans de nombreuses pathologies chroniques. Son efficacité est largement prouvée et diminue le risque de récidive de façon comparable aux thérapeutiques médicamenteuses dans les pathologies cardiorespiratoires et cérébrovasculaires, ainsi que le risque de rechute néoplasique, essentiellement pour le cancer du côlon et du sein.
Les recommandations sont proches de celles des adultes sains de moins de 65 ans, en y ajoutant la pratique régulière d’exercices améliorant la souplesse et l’équilibre (au moins 2 fois par semaine).
Le premier objectif sera bien sûr de proposer des APS (activités physiques et sportives) visant à obtenir un impact positif sur l’évolution de la pathologie concernée et les effets secondaires physiques et psychologiques des traitements, tout en minimisant le risque d’intolérance ou d’accidents (cf. item 253 au chapitre 13).
Le second objectif sera de susciter l’envie de s’engager dans la dynamique positive d’une pratique non uniquement pour les raisons médicales citées ci-dessus, mais aussi simplement pour le plaisir que suscite la pratique des APS. Il est alors nécessaire d’intégrer la réflexion concernant l’APS dans la totalité du parcours de soin, dès le diagnostic, pour obtenir une véritable collaboration avec le patient l’amenant à devenir un véritable acteur de la prise en charge de sa maladie et du maintien de son insertion socioprofessionnelle.
Afin de développer cette prescription, il paraît nécessaire d’agir à plusieurs niveaux pour :
sensibiliser et former les professionnels du sport et de la santé à la dimension préventive de l’activité physique ;
former les étudiants en médecine en intégrant à l’enseignement des études médicales un module spécifique sur l’activité physique dans la prise en charge des pathologies chroniques ;
assurer la formation continue des médecins généralistes et spécialistes ;
sensibiliser les patients aux bénéfices de l’activité physique dans le traitement de leur pathologie.


En pratique, l’AP doit répondre à la règle des « 3R » : Raisonnée, Régulière, et Raisonnable.


1 Raisonnée

Précédée d’un examen médical, visant à écarter toute contre-indication liée à l’état général ou aux effets secondaires de traitements, fréquents mais ne constituant que très rarement une contre-indication absolue (cf. item 253 au chapitre 13). Cet examen, idéalement par un médecin spécialisé dans la prise en charge par l’exercice et le sport des pathologies chroniques, permet par ailleurs de fixer des objectifs raisonnables (cf. infra), qui peuvent être réactualisés avec les progrès, sous forme d’une véritable « prescription ». Par analogie avec la prescription médicamenteuse, précisant le nom, la posologie, la durée de traitement, la fréquence et le contexte des prises, l’AP devrait également faire l’objet de la rédaction d’une véritable ordonnance, précisant (1) la nature (ou type), (2) l’intensité, (3) la durée et la fréquence des séances, ainsi que (4) le contexte de pratique (par exemple, seul ou en groupe, en milieu médicalisé ou non).
Le type d’activité physique doit être associé à des notions de jeu chez l’enfant ou l’adolescent, et de plaisir et de bien-être chez l’adulte. Il est conseillé de ne rien imposer et de proposer un type d’activité physique en fonction des goûts et des possibilités du sujet. La réduction des temps de sédentarité est une notion importante à prendre en compte dans la prescription d’activité physique. L’objectif de la prescription est d’introduire avec le patient des périodes d’activité physique dans leur emploi du temps quotidien qui permettra de remplacer des comportements sédentaires par de l’activité physique. En se référant à la définition de l’activité physique cela revient à encourager le mouvement : pour commencer, favoriser la marche à pied autant que possible (trajets scolaires ou professionnels), préférer les escaliers à l’ascenseur, se déplacer à vélo en centre-ville, se promener à pied plutôt qu’en voiture, promener le chien… Ensuite, choisir deux ou trois activités physiques pour ne pas se lasser en choisissant des activités à faible risque traumatique. La prescription d’une activité physique doit être précédée d’un examen médical à la recherche d’une indication restrictive plutôt qu’à la recherche de contre-indications, rares finalement lorsqu’il s’agit d’une activité physique adaptée. Les indications restrictives sont essentiellement liées à l’appareil locomoteur. Le dysfonctionnement d’une articulation ou d’un groupe musculaire peut en effet entraîner une souffrance et une douleur provoquant l’arrêt de la pratique. Il est donc nécessaire au préalable de réaliser une véritable visite de non-contre-indication à la pratique de l’activité physique (cf. item 253 au chapitre 13).
Les activités les plus communément conseillées sont :

  • la marche : rapide si possible ou nordique (intéressant pour les sujets âgés puisqu’elle associe un exercice d’endurance, de renforcement musculaire et d’équilibre) ;
  • la natation : également un sport de choix même s’il est difficile de convaincre les sujets en surpoids de se mettre en maillot de bain ;
  • le vélo : activité qui peut être réalisée à l’extérieur (aucun problème sur routes à plat, mais en faisant attention à la circulation) ou à domicile (vélo d’appartement) ;
  • la course à pied : elle ne peut être pratiquée par tous (gonarthrose, par exemple) ;
  • les jeux de ballons et de raquettes : ils peuvent avoir un aspect social et ludique intéressant.

 

L’intensité de l’activité physique, dans les recommandations, est dite modérée. Le moyen le plus fiable de déterminer cette intensité est de mesurer directement la consommation maximale en O2 au cours d’une épreuve d’effort avec mesure des échanges gazeux (sur cycloergomètre le plus souvent, équipé d’un masque) et de calculer le seuil de transition aérobie-anaérobie par mesure ventilatoire (seuil ventilatoire). La réalisation de cette mesure est longue, coûteuse et elle nécessite le recours à un plateau technique de médecine du sport. Elle n’est donc pas applicable en routine pour la population générale. Un moyen plus simple et directement applicable au terrain est de contrôler l’intensité de la séance par le niveau d’essoufflement, en particulier un « test qui permet de parler mais pas de chanter ». En effet, l’essoufflement est tel que le sujet doit pouvoir s’entraîner en parlant sans difficulté. Un autre moyen plus précis de s’entraîner à intensité modérée est d’utiliser une fréquence cardiaque cible. Cette fréquence peut se suivre par un cardiofréquencemètre, appareil qui enregistre au niveau du thorax la fréquence cardiaque, la valeur étant envoyée par télémétrie au niveau d’une montre au poignet, permettant au sujet de contrôler en permanence sa fréquence cardiaque. La fréquence cardiaque maximale peut être déterminée au cours d’une épreuve d’effort, ou être estimée par l’équation FCmax théor. = 220 – Âge du sujet, et sera alors la fréquence cardiaque maximale théorique. La fréquence cardiaque cible se calcule en utilisant la notion de fréquence cardiaque de réserve. Elle est égale à la fréquence cardiaque maximale moins la fréquence cardiaque de repos (mesurée en décubitus dorsal le matin au réveil). En fonction de la pratique habituelle du sujet, de son aptitude physique et de son état de santé, il sera possible de programmer une fréquence cible correspondant à la fréquence de repos plus un pourcentage donné (entre 50 et 70 %) de la fréquence cardiaque de réserve.


Exemple de calcul de 50 % de la réserve de fréquence cardiaque pour un sujet sédentaire de 50 ans, avec FCrepos = 70 bpm :




La détermination de la fréquence cardiaque de réserve a l’avantage d’être personnalisée et évolutive — le pourcentage peut être réévalué en fonction de la progression ou abaissé si l’aptitude physique du sujet ne lui permet pas cette intensité. Cette méthode est par contre moins applicable chez les patients prenant un traitement médicamenteux chronotrope négatif.

 

En ce qui concerne la durée et la fréquence, l’important est de ne pas fixer des objectifs inaccessibles dont le seul résultat serait de mettre le sujet en situation d’échec. La durée sera fonction du type et du niveau d’activité physique. Elle est au minimum de 30 minutes par jour (d’activité modérée) selon les recommandations de l’OMS, et peut être de plusieurs heures si l’emploi du temps du sujet le lui permet. Il est tout à fait possible de fractionner la durée des séances par périodes de 10 ou 15 minutes.
Chez l’enfant et l’adolescent, la pratique d’activité physique régulière en milieu scolaire, périscolaire et sportif doit rester l’objectif. Chez l’enfant, la quantité cumulée doit atteindre 60 minutes par jour.
La fréquence conseillée est de 5 fois par semaine, le but étant d’atteindre le volume hebdomadaire minimum conseillé. Les séances peuvent en effet être fractionnée selon l’emploi du temps des sujets.
Le contexte dans lequel il est recommandé de pratiquer dépend du choix, de la volonté et de la motivation de chacun. Il peut s’agir d’une pratique individuelle incluant le réentraînement à domicile sur vélo ou sur tapis roulant ou des activités de groupe incluant l’adhésion à une association sportive. Des réseaux se développent actuellement associant le monde du sport et le secteur de la santé : le patient présentant une pathologie chronique sera orienté vers une structure sportive ayant un éducateur formé. Le sujet pourra être suivi par un carnet de liaison et par des entretiens individuels répétés.

 

2 Régulière

Idéalement journalière, après une reprise progressive, au minimum 2 fois par semaine.

 

3 Raisonnable

Précédée d’un échauffement, progressive dans la durée et l’intensité lors de la reprise, de type et intensité conforme à la prescription du spécialiste, suivie d’un retour au calme avant arrêt et étirements après l’arrêt.


Points clés
L’activité physique se prescrit en termes de type, d’intensité, de durée, de fréquence et de contexte de pratique.
La fréquence cardiaque reste un bon moyen de contrôle de son intensité.
Il est intéressant de développer des réseaux de professionnels pluridisciplinaires formés à la prescription et à la mise en pratique des activités physiques pour la santé.


 

Pour en savoir plus

Développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses validées. HAS  ; 2011.
www.has-sante.fr.
Collège des enseignants de nutrition. Prescription d’un régime diététique. Paris : Elsevier-Masson  ; 2012.
Synthèse et recommandations Inserm : Activité physique, contextes et effets sur la santé. Éditions INSERM : Expertise collective. 2008.
Activité physique et sportive. Quels facteurs influencent la pratique des Français  ? IRMES  ; 2014.
www.onvabouger.fr.
Stratégie mondiale pour l’activité physique, l’alimentation et la santé. OMS, 2014.
www.who.int/dietphysicalactivity/pa/fr/
Programme National Nutrition Santé (PNNS) 2011-2015.
www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/PNNS_2011-2015.pdf
Pour en savoir plus
Développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses validées. HAS ; 2011.
www.has-sante.fr.
Collège des enseignants de nutrition. Prescription d’un régime diététique. Paris : Elsevier-Masson ; 2012.
Synthèse et recommandations Inserm : Activité physique, contextes et effets sur la santé. Éditions INSERM : Expertise collective. 2008.
Activité physique et sportive. Quels facteurs influencent la pratique des Français ? IRMES ; 2014.
www.onvabouger.fr.
Stratégie mondiale pour l’activité physique, l’alimentation et la santé. OMS ; 2014.
www.who.int/dietphysicalactivity/pa/fr/.
In : Programme National Nutrition Santé (PNNS) 2011-2015 ; 2015.
www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/PNNS_2011-2015.pdf.

 

 

 

 
© 18 octobre 2015